Báo cáo kết quả thực hiện việc kiểm tra dịch vụ chạy thận nhân tạo tại Đăk R’lấp.

Đoàn kiểm tra đã làm việc trực tiếp tại Trung tâm Y tế huyện Đắk R’lấp về vấn đề chạy thận nhân tạo với các nội dung cụ thể sau:

+ Kiểm tra hồ sơ pháp lý liên quan (Ds. Túy, Ds.Thùy, Ths Thành phối hợp với Cn Trang): Đã hoàn thành

+ Kiểm tra quy trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo (BS. Nguyên, Bs. Trung phối hợp Bs. Tính); Đã hoàn thành

+ Kiểm tra các hóa đơn chứng từ thu, chi, xuất, nhập có liên quan và rà soát cơ sở xây dựng giá dịch vụ của đơn vị (Cn. Tuấn, Ks. Quốc phối hợp Cn Thủ, Hạnh).

Qua quá trình làm việc tại TTYT huyện Đăk R Lấp và tổng hợp, phân tích dữ liệu của các thành viên trong đoàn, đã có kết quả như sau:

II. Kết quả kiểm tra:

1. Kiểm tra hồ sơ pháp lý liên quan:

* Năm 2016:

- TTYT huyện Đăk R’lấp (BVĐK Đăk R’lấp cũ) xin chủ trương về liên doanh liên kết triển khai máy chạy thận nhân tạo, máy huyết học tự động bằng phương pháp đo laser tại Tờ trình số 86/TTr-BV ngày 25/8/2016 (kèm đề án số 04/ĐA-BVĐK ngày 25/8/2016).

- Sở Y tế đã có Công văn số 1282/SYT-TCKT ngày 08/9/2016 về việc Đồng ý chủ trương XHH LDLK (Đề án 04/ĐA-BVĐK).

* Năm 2017

- Sở Y tế đã có Quyết định số 316/QĐ-SYT ngày 09/5/2017 về phê duyệt danh mục kỹ thuật bổ sung (Dịch vụ chạy thận nhân tạo).

- TTYT huyện Đăk R’lấp (BVĐK Đăk R’lấp cũ) ban hành Kế hoạch số  81/KH-BVĐK ngày 25/10/2017 về việc triển khai máy chạy thận nhân tạo (mua máy từ NSNN)

* Năm 2018:

- TTYT huyện Đăk R’lấp (BVĐK Đăk R’lấp cũ) đã tiến hành ký Hợp đồng cho thuê thiết bị số SG/18/RE/BA/048-BVĐRL ngày 20/3/2018 với các nội dung cơ bản sau:

+ Thuê 10 máy chạy thận nhân tạo

+ Lắp đặt không thu phí: 01 hệ thống xử lý nước RO, 01 máy rửa quả lọc bán tự động 6 màng, 03 máy lạnh , 01 tủ mát, 02 TV, 01 máy tính, 01 máy in

+ Thời gian cho thuê: Từ ngày vận hành đến đủ 3.000 ca/máy. Sau đó tài sản thuộc về TTYT Đăk R’lấp

+ Giá cho thuê 164.000đ/máy/ca (Tối thiểu 50 ca/tháng tương đương 8.200.000đ/ máy). Phụ lục hợp đồng 01/3/2021, sửa đổi bổ sung hợp đồng ký ngày 20/3/2018, thanh toán theo số ca thực tế chạy trong tháng.

+ Bên cho thuê sẽ thực hiện bảo hành và bảo dưỡng định kỳ đối với các máy chạy thận nhân tạo nhằm đảm bảo máy hoạt động tốt cho đến khi thực hiện đủ tối thiểu 3.000 ca/máy. Riêng đối với hệ thống xử lý nước và máy rửa quả lọc thận sẽ do TTYT huyện Đắk R’Lấp đảm nhận bảo hành, bảo dưỡng.

+ Thời gian giao máy 120-150 ngày sau ngày ký HĐ này.

- TTYT huyện Đăk R’lấp (BVĐK Đăk R’lấp cũ) ban hành kế hoạch số 62/KH-BVĐK ngày 10/9/2018 về triển khai Bộ phận thận nhân tạo tại BVĐK huyện Đăk R’lấp. Trong đó dự kiến thời gian bắt đầu hoạt động bắt đầu từ tháng 11/2018 tuy nhiên thực tế đơn vị triển khai hoạt động ngày 03/01/2019.

* Năm 2019:

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Tờ trình số 106/TTr-TTYT Ngày 16/7/2019 về việc giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến hình thức liên doanh, liên kết máy chạy thận nhân tạo

- Ngày 22/10/2019 Sở Y tế và TTYT huyện Đăk R’lấp đã có buổi làm việc tại TTYT huyện Đăk R’lấp về công tác cán bộ trong đó có nội dung thực hiện xã hội hóa trang thiết bị y tế tại đơn vị. (Sở Y tế có Công văn số 1282/SYT-TCKT ngày 08/9/2016 đồng ý chủ trương triển khai đề án số 04 của TTYT huyện. Về mặt nguyên tắc TTYT huyện là người xây dựng đề án và phê duyệt đề án gửi cấp trên phê duyệt chủ trương. Các hình thức LDLK XHH có nhiều hình thức khác nhau, trong đó có hình thức phía đối tác đầu tư lắp đặt trang thiết bị, cơ sở y tế công lập tổ chức hoạt động cung cấp dịch vụ, trả phía đối tác theo số lượng dịch vụ đã thực hiện (thuê thiết bị và trả chi phí thuê theo dịch vụ), tuy nhiên trong khi xây dựng đề án thì đơn vị đang để là người lao động góp vốn mà không xây dựng lại đề án và phê duyệt lại đề án báo cáo cấp trên để biết theo dõi (đơn vị phải gửi Đề án về cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp sau khi phê duyệt để theo dõi, kiểm tra và giám sát…); tháng 3/2018 đơn vị ký Hợp đồng thuê máy nhưng chưa gửi lại đề án với hình thức LDLK XHH khác về Sở Y tế là chưa đúng và việc thuê máy đơn vị thực hiện theo Nghị quyết số 06/2010/NQ-HĐND tuy còn hiệu lực tại địa phương tỉnh Đắk Nông nhưng lại chưa phù hợp với Nghị định 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 về quy định chi tiết một số điều của Luật quản lý sử dụng tài sản công đã có hiệu lực)

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Tờ trình số 192/TTr-TTYT ngày 30/12/2019 Đề nghị phê duyệt phương án giá các dịch vụ liên doanh liên kết tại đơn vị (với giá đề nghị 917.724 đ)

* Năm 2020:

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Tờ trình số 99/TTr-TTYT ngày 25/5/2020 gửi Sở y tế, xin phê duyệt phương án giá thu DMKT chạy thận nhân tạo

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Tờ trình số 120/TTr-TTYT ngày 25/6/2020 về việc xin phê duyệt chủ trương thuê máy chạy thận nhân tạo tại TTYT Đăk R’lấp (Đã ký HĐ thuê máy từ 20/3/2018 đến 25/6/2020 mới xin chủ trương).

- Sở Y tế đã có Công văn số 1435/SYT-KHTC ngày 09/7/2020 về việc Chủ trương cho thuê máy chạy thận nhân tạo (Đồng ý chủ trương cho đơn vị thuê máy chạy thận nhân tạo. Giá thuê theo quy định hiện hành và phù hợp với giá thu đảm bảo nguyên tắc đủ bù đắp chi và có tích lũy hợp lý, tuyệt đối không sử dụng NSNN cấp hoặc các nguồn khác để bù đắp các khoản lỗ, khi tiến hành triển khai dịch vụ (nếu có). Trong trường hợp phải thu thêm để bù đắp chi (phần lỗ), đơn vị phải xây dựng phương án giá trình Sở Y tế xem xét, đề nghị cấp có thẩm quyền quyết định)

- Sở Y tế ban hành Công văn số 1554/SYT-KHTC ngày 24/7/2020 về việc Trả lời một số nội dung đề xuất, kiến nghị của TTYT huyện Đăk R’lấp, trong đó yêu cầu đơn vị tiếp tục nghiên cứu đề xuất thẩm quyền quyết định mức giá…

- Căn cứ ý kiến chỉ đạo của Sở y tế, TTYT huyện có Tờ trình số 246/TTr-TTYT ngày 15/12/2020 gửi Sở y tế, về việc Đề nghị phê duyệt phương án giá DVKT chạy thận nhân tạo thường qui tại Đăk R’lấp (Đề nghị giá DV 708.259đ).

* Năm 2021:

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Báo cáo số 486/BC-TTYT ngày 12/7/2021 về Báo cáo tình hình triển khai DVKT chạy thận nhân tạo với các nội dung cụ thể sau:

+ Báo lỗ 58.1tr/tháng trong khi tình hình dịch bệnh đang diễn biến hết sức phức tạp dẫn đến nguồn thu không đủ bù chi, trong khi đó bệnh nhân chạy thận là những bệnh nhân nghèo…Vì vậy TTYT huyện đề nghị được NSNN cấp bù phần chênh lệch thiếu này, nếu không được cấp bổ sung thì xin thu thêm của người bệnh. (Đề nghị 2 Phương án: Đề nghị NSNN cấp hỗ trợ hoặc thu chênh lệch tăng 153.408đ của người bệnh (Giá thu theo Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019: 556.000đ, giá phát sinh thực tế: 709.408đ)

+ Xin đề xuất: trong thời gian chờ ý kiến chỉ đạo của Sở y tế, đơn vị xin đề nghị thời gian tới chuyển dần bệnh nhân lên bệnh viện tỉnh để chạy thận vì đơn vị không thể đảm bảo nguồn thu…

- Sở Y tế ban hành Công văn số 2293/SYT-KHTC ngày 09/9/2021 về việc Phương án thu thêm giá dịch vụ chạy thạn nhân tạo (Chưa đồng ý với PA giá tại BC 486/BC-TTYT, đề nghị làm rõ một số nội dung về xây dựng lại phương án giá hợp lý).

- Thực hiện chỉ đạo của cấp trên, đơn vị đã có Báo cáo số 701/BC-TTYT ngày 11/11/2021 về BC đánh giá tình hình thu chi các năm 2019-2021 và phương án thu giá dịch vụ chạy thận nhân tạo, đề nghị giá DV 709.812đ.

* Năm 2022:

- Ngày 15/06/2022 TTYT huyện Đăk R’lấp có Tờ trình số 59/TTr-TTYT xin tiếp tục được phê duyệt phương án giá DVKT chạy thận nhân tạo thường quy cho tài sản đi thuê tại TTYT Đăk R’lấp. Trong đó có nêu để thực hiện đúng chủ trương và chỉ đạo của Sở y tế tại Công văn số 1435/SYT-KHTC, đơn vị trình SYT xem xét, sớm tham mưu các cấp để phê duyệt phương án giá thu đủ bù đắp chi phí…Trong trường hợp đơn vị vẫn chưa được các cấp phê duyệt phương án giá thì đơn vị xin được tạm ngưng thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho đến khi đơn vị hoàn thiện được các thủ tục pháp lý theo đúng quy định của cơ quan nhà nước và theo hướng dẫn của cấp trên.

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Thông báo số 449/TB-TTYT ngày 27/6/2022 thông báo thời gian tạm dừng DVKT chạy thận nhân tạo thường quy cho tài sản đi thuê tại TTYT Đăk R’lấp

- Sở Y tế ban hành Công văn số 1488/SYT-NVYD ngày 29/6/2022 về việc nghiêm túc thực hiện quy trình triển khai danh mục kỹ thuật trong khám bệnh chữa bệnh.

TTYT huyện Đăk R’lấp có Thông báo số 462/TB-TTYT ngày 30/6/2022 về việc thu hồi Thông báo số 499/TB-TTYT

- Thực hiện ý kiến chỉ đạo của Đồng chí Phó chủ tịch tỉnh Đắk Nông và các cấp khác, TTYT huyện Đăk R’lấp có Báo cáo số 486/BC-TTYT ngày 07/7/2022 Báo cáo khó khăn vướng mắc trong việc thực hiện DMKT chạy thận tại đơn vị.

- Sở Y tế ban hành Công văn số 1746/SYT-TTr ngày 27/7/2022 Báo cáo tình hình thực hiện dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo tại TTYT huyện Đắk R’Lấp

- TTYT huyện Đăk R’lấp có Báo cáo số 475/BC-TTYT ngày 08/8/2022 Báo cáo tình hình thực hiện dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo tại TTYT huyện Đắk R’Lấp.

2. Kiểm tra quy trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo:

2.1 Nhân lực: Hiện tại có 01 Bác sỹ, 03 điều dưỡng. Trong đó Bác sỹ kiêm nhiệm việc của 2 bộ phận (Trưởng khoa hồi sức chống độc và bộ phận thận nhân tạo)

2.2 Tình hình hoạt động:

- Hiện tại có 08 máy chạy thận nhân tạo Dialog+ được đưa vào hoạt động từ tháng 01/2019 đến nay, hiện tại các máy vẫn hoạt động tốt.

- Mỗi máy chạy được 02 ca/ngày.

- Hiện có 34 bệnh nhân đang chạy thận định kỳ tại đơn vị, trong đó 16 bệnh nhân chạy 3 lần/tuần, 15 bệnh nhân là 2 lần/tuần, 3 bệnh nhân là 1 lần/tuần. Tương đương 324 lần/tháng. (06 bệnh nhân có bệnh lý viêm gan virut phải sử dụng máy riêng)

- Thời gian hoạt động từ thứ 2 đến thứ 6, không hoạt động ngoài giờ (trước đây có hoạt động ngoài giờ).

2.3 Quy trình thực hiện: Thực hiện đúng theo quy trình của Bộ Y tế ban hành.

2.4 Thanh toán hồ sơ: Thực hiện theo Quyết định 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012 về việc phê duyệt danh mục định mức tạm thời thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao để làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ y tế.

- Đối với dây dẫn lọc máu: Theo quy định 01 bộ dây dẫn lọc máu phải sử dụng cho 06 lần chạy thận, tuy nhiên thực tế đơn vị chỉ sử dụng 01 lần để đảm bảo an hiệu quả tránh nhiễm khuẩn chéo giữa các lần chạy.

3. Kiểm tra các hóa đơn chứng từ thu, chi, xuất, nhập có liên quan và rà soát cơ sở xây dựng giá dịch vụ của đơn vị

- Đoàn kiểm tra thu thập các chứng từ thu, chi, xuất, nhập có liên quan để xác định giá dịch vụ đơn vị xây dựng phương án giá có tuân thủ theo hướng dẫn, quy định hiện hành (mới chỉ thu thập một số hồ sơ, tài liệu năm của năm 2021). Qua kiểm tra, rà soát sơ bộ phương án tính giá dịch vụ của đơn vị và các hồ sơ thu thập được, có một số nội dung chưa phù hợp như sau:

+ Theo phương án, đơn vị đề nghị thu thêm mức thu ngoài giá quy định của nhà nước, số tiền 153.408 đồng/ca (709.408 đồng/556.000 đồng). Việc thu thêm mức thu chủ yếu liên quan đến chi phí thuê máy (164 ngàn đồng/ca) và một số khoản chi phí phát sinh nằm ngoài định mức nhà nước duyệt, đơn vị chưa xây dựng tiêu chuẩn, định mức kinh tế kỹ thuật, một số chi phí trùng lắp giữa phần giá nhà nước và đơn vị đề nghị thu thêm (chi phí tiền lương, chi phí làm thêm giờ, chi phí khác, chi phí vận hành hệ thống lọc nước RO).

+ Trong chi phí thuốc, vật tư, hoá chất để thực hiện dịch vụ: đơn vị đang xây dựng định mức hạng mục “Natri cloride 0,9% 500ml, 0,9% 1000ml” với đơn giá là 8.101 đồng cho 01 chai. Tuy nhiên cách xây dựng định mức này không hợp lý vì giá 01 chai Natri cloride 0,9% 500ml khác với giá 01 chai Natri cloride 0,9% 1000ml

+ Chi phí hạng mục “Que test nồng độ peracetic acid” với đơn giá là 14.200 đồng cho 01 que test chưa có trong định mức xây dựng của Bộ Y tế.

+ Chi phí hạng mục “Heparin 25.000 UI (5ml)”, đơn vị xây dựng trong phương án giá hạng mục này với định mức 0,5 lọ với giá trị 36.000 đồng. Tuy nhiên, trong chứng từ mua sắm năm 2021 Heparin 25.000 UI (5ml) có đơn giá mua vào là 199.500 đồng/lọ (tương ứng với định mức giá là 99.750 đồng/0,5 lọ). Đơn vị đang xác định giá thuốc thấp hơn so với thực tế.

+ Một số chi phí thuốc, vật tư, hoá chất để thực hiện dịch vụ khác có sự thay đổi về giá giữa các lần nhập kho, đơn vị chưa xây dựng bảng tổng hợp để tính toán chi phí trung bình của các vật tư để làm căn cứ xác định giá trị định mức.

- Hiện nay, đối với định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đối với dịch vụ chạy thận nhân tạo được quy định tại các văn bản:

+ Quyết định số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 của Bộ Y tế về việc ban hành tạm thời định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (đối với chi phí điện, nước, xử lý chất thải vệ sinh môi trường, khử khuẩn; chi phí duy tu bảo dưỡng trang thiết bị trực tiếp, mua sắm công cụ, dụng cụ trực tiếp);

+ Quyết định số 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012 của Bộ Y tế về việc phê duyệt danh mục định mức tạm thời thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao để làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ y tế;

+ Đối với định mức nhân lực thực hiện dịch vụ: Tại Thông tư 50/2014/TT-BYT, bảng định mức nhân lực tối đa trong thực hiện thủ thuật loại II đối với kỹ thuật “Thận nhân tạo thường qui” thuộc chuyên khoa “Hồi sức, cấp cứu và chống độc” bao gồm 1 Thủ thuật viên chính, 1 phụ, 1 giúp việc. Việc xác định chi phí tiền lương hiện đang trùng lắp với chi phí do NSNN chi trả, đồng thời chưa có định mức kinh tế kỹ thuật cho nội dung này do cấp có thẩm quyền ban hành.

- Đối với tiền thuê máy, đơn vị xác định giá thuê căn cứ vào 03 báo giá của các đơn vị cung cấp về việc cho thuê máy (giá thuê đã bao gồm chi phí bảo hành do lỗi của nhà sản xuất và chi phí bảo trì bảo dưỡng định kỳ thiết bị cho đến khi thực hiện đủ tối thiểu 3.000 ca/máy); Các hợp đồng tương tự của các đơn vị khác trên cả nước về mua sắm thiết bị có model, cấu hình, tính năng tương đương (giai đoạn 2017 có giá giao động từ 480 -763 triệu đồng/01 máy). Tuy nhiên, trên cơ sở tham khảo giá trang thiết bị được công khai gần đây trên cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế, một số đơn vị có mua sắm thiết bị có cùng model (với giá mua sắm được công khai giao động từ 379 – 555 triệu đồng/01 máy).

- Hệ thống RO do đơn vị cung cấp lắp đặt không thu phí cho đơn vị, tuy nhiên chưa có đơn giá đầu vào để thực hiện thủ tục xác nhận sở hữu toàn dân khi được bàn giao về cho đơn vị (bàn giao cùng với hệ thống máy thận nhân tạo).

- Việc thu chi có thực hiện trên phần mềm, và kiểm tra ngẫu nhiên vài tháng năm 2021 khớp với Báo cáo 701/BC-TTYT ngày ngày 12/7/2021

- Đơn vị chưa cung cấp hồ sơ xuất, nhập tồn của VTYT, hóa chất liên quan cụ thể mới cung cấp được năm 2021.

III. Nhận xét của đoàn kiểm tra:

1. Ưu điểm:

- Trong những năm vừa qua, việc đơn vị mạnh dạn triển khai một số dịch vụ kỹ thuật mới (trong đó có dịch vụ chạy thận nhân tạo) từ hoạt động xã hội hóa, thuê máy đã giúp nâng cao chất lượng bệnh viện, số lượng người bệnh đến khám, chữa bệnh tăng nhanh trong thời gian qua (từ 95 giường bệnh (công suất sử dụng khoảng 65%) năm 2015 đã tăng lên 230 giường bệnh năm 2021). Đây cũng là một điểm sáng cho ngành y tế trong giai đoạn vừa qua để phát huy, nâng cao năng lực y tế cơ sở trong thời gian tới.

- Đơn vị có căn cứ vào quy định của Pháp luật hiện hành trong việc xây dựng đề án liên doanh liên kết, thuê tài sản để đề xuất chủ trương và xây dựng nội dung đề án

- Thực hiện thảo luận công khai, dân chủ và thống nhất bằng văn bẳn giữa Đảng ủy, Ban Giám đốc và tổ chức công đoàn của đơn vị về chủ trương tổ chức và nội dung của Đề án.

- Đơn vị đã công khai, minh bạch lựa chọn đối tác và nhà đầu tư trong việc cho thuê máy thực hiện dịch vụ chạy thận nhân tạo theo quy định.

- Tất cả các loại VTYT phục vụ cho chạy thận đều được mua sắm thông qua đấu thầu của đơn vị

2. Tồn tại:

- Sở Y tế đã có công văn số 1282/SYT-TCKT ngày 08/9/2016 đồng ý chủ trương triển khai đề án 04 (góp vốn đầu tư trang thiết bị) nhưng ngày 20/3/2018 đơn vị ký Hợp đồng thuê máy và triển khai thực hiện vào ngày 03/01/2019 nhưng chưa gửi lại đề án và quyết định phê duyệt Đề án để SYT kiểm tra giám sát…; đơn vị áp dụng thuê thiết bị hoạt động chuyên môn theo Nghị quyết số 06/2010/NQ-HĐND tuy còn hiệu lực tại địa phương tỉnh Đắk Nông nhưng lại chưa phù hợp với Nghị định 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 về quy định chi tiết một số điều của Luật quản lý sử dụng tài sản công đã có hiệu lực (Nội dung này đã có Biên bản làm việc với đơn vị ngày 22/10/2019, lý do đơn vị đưa là do có sự chồng chéo về các văn bản hướng dẫn. )

- Đơn vị chưa giải thích thuyết phục được việc cấu thành giá thuê máy 164.000đ/ca. Theo đơn vị giá thuê máy căn cứ vào tần suất ca chạy/máy/ngày và giá thiết bị ban đầu để tính số lượng ca và thời gian thực hiện liên kết thêu máy.

- Cấu thành VTYT thực tế sử dụng cho bệnh nhân/ca chạy thận có tổng giá trị thấp hơn trong Báo cáo số 701/BC-TTYT ngày 01/11/2021 về việc đánh giá tình hình thu chi các năm 2019-2021 và phương án thu giá dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo thường quy.

- Bộ dây thẩm tách máu theo Quyết định 355/QĐ-BYT được tính 6 lần, nhưng thực tế đơn vị tính là 1 lần. Theo ý kiến của đơn vị và các chuyên gia hiện nay, nội dung quy định tại Quyết định này đã làm khó cho các cơ sở y tế về tái sử dụng 6 lần/dây, nhưng trên thực tế tất cả các cơ sở tương đương đơn vị chỉ sử dụng 01 lần/dây do đơn vị không thể đầu tư thiết bị hấp dây nhựa mềm ở nhiệt độ cao được, dẫn đến không đảm bảo tính vô khuẩn và kỹ thuật do dây bị biến dạng, nếu đầu tư thiết bị hấp này, chi phí mua máy và vận hành rất lớn ngoài khả năng của đơn vị cũng như ngành y tế. Do vậy Bộ Y tế cần xem xét sớm sửa đổi nội dung Quyết định này.

IV. Ý kiến các thành viên:

- Bs. Nguyên: Đơn vị đã triển khai tốt quy trình chạy thận nhân tạo tại đơn vị, tuy nhiên nhân lực còn thiếu

- Cn. Tuấn: Việc xác định định mức thu trên 1 ca chạy thận của đơn vị hiện đã thu thập chứng từ tuy nhiên chưa đầy đủ để xác định chính xác căn cứ xây dựng cơ cấu giá dịch vụ do đơn vị xây dựng.

- Về phương án, quy trình triển khai thực hiện:

+ Đơn vị phải thực hiện quy trình về thuê tài sản theo đúng quy định của Luật Quản lý sử dụng tài sản công 2017, Nghị định 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 và các quy định về đấu thầu cung ứng hàng hóa, dịch vụ. Trong trường hợp này, nguồn kinh phí thuê tài sản được sử dụng từ nguồn kinh phí được phép sử dụng của đơn vị sự nghiệp công lập (Khoản 3, Điều 38 Nghị định 151/2017/NĐ-CP).

+ Đánh giá lại tình hình tiêu hao vật tư y tế của năm 2021 (số lượng vật tư y tế, giá cả, số lượng dịch vụ tính theo định mức so với thực tế sử dụng) để xem xét, cân đối lại chi phí trong định mức theo quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT.

- Đối với nội dung xem xét cơ sở xây dựng giá dịch vụ chạy thận nhân tạo của đơn vị:

+ Qua tìm hiểu tình hình thực hiện giá thu dịch vụ chạy thận nhân tạo trên địa bàn các tỉnh Tây Nguyên (trong đó có BVĐK tỉnh Đắk Nông), chưa có đơn vị sự nghiệp y tế công lập nào thực hiện thu bù giá so với giá dịch vụ do Nhà nước ban hành (bao gồm cả các đơn vị tự chủ hoàn toàn về chi thường xuyên). BVĐK tỉnh Gia Lai có thực hiện xã hội hóa về dịch vụ chạy thận nhân tạo nhưng vẫn thu theo mức giá quy định của nhà nước. Theo phương án giá của đơn vị có nhiều chi phí phát sinh ngoài định mức trùng lắp với chi phí trong định mức (chi phí duy tu bảo dưỡng hệ thống lọc nước R.O, tiền lương và các khoản phụ cấp đặc thù và có nhiều khoản chi phí chưa hợp lý (chi phí làm thêm giờ, chi phí khác); giá mua vật tư, hóa chất để vận hành máy còn mang tính độc quyền và cao hơn giá mặt hàng tương đương hiện nay trên thị trường.

Tại Khoản 1, Điều 4, Thông tư số 37/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định Nguyên tắc và thẩm quyền quyết định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: “Cơ quan có thẩm quyền quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều này quyết định mức giá cụ thể của các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quản lý không được vượt quá mức tối đa khung giá của các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Thông tư này.”.

Vì vậy, đối với các khoản chi phí này, yêu cầu đơn vị rà soát, tính toán cụ thể để không phát sinh thêm chi phí làm vượt đơn giá dịch vụ do nhà nước quy định.

Trong trường hợp vẫn phát sinh thêm chi phí ngoài giá dịch vụ do nhà nước quy định (không bao gồm chi phí thuê thiết bị), đơn vị xây dựng phương án giá theo các quy định về Luật giá và các văn bản hướng dẫn về kê khai, công khai giá. Trực tiếp làm việc với Sở Tài chính (cơ quan tham mưu về giá dịch vụ trên địa bàn tỉnh) để thực hiện nội dung này để đảm bảo kịp thời triển khai thực hiện.

+ Về giá thuê thiết bị: yêu cầu đơn vị rà soát đơn giá thuê thực hiện theo quy định của pháp luật về đầu thầu và pháp luật khác có liên quan. Đơn vị chịu hoàn toàn trách nhiệm với việc xác định giá thuê theo quy định của pháp luật. Riêng đối với thông tin mời thầu, ngoài việc thông báo mời thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu thì đơn vị phải thực hiện đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của UBND tỉnh.

- Ds. Túy:

+ Việc giá thuê 164.000 đ/ca chưa rõ việc cấu thành giá

+ Việc lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ đặt máy chạy thận nhân tạo là chưa chặt chẽ theo quy định.

+ Tại hợp đồng chưa rõ, cụ thể việc bảo trì bảo dưỡng hệ thống lọc RO

- Bs. Tính:

+ Trước thực hiện theo 1338/ tái sử dụng dây máu 6 lần, tuy nhiên thực tế hiện tại chỉ sử dụng 1 lần để đảm bẩo an toàn sinh học cho bệnh nhân

+ Phụ thu quả lọc và dây máu: Phải bù lỗ dây lọc 5 lần/ 6 ca bệnh. Quả lọc vẫn sử dụng 6 lần

+ VTYT, hóa chất, thuốc máu, dịch truyền còn thiếu do cơ chế mua chưa bảo đảm, có thiếu đạm cho bệnh nhân.

+ Bộ phận lọc thận nhân tạo: vẫn thực hiện chạy thận cấp cứu

- Ds. Phúc:

+ Đã cung cấp chứng từ xuất nhập tồn năm 2021, đơn vị sẽ cung cấp đủ các chứng từ những năm còn lại.

- Cn. Nhung:

+ Đơn vị đã cung cấp được 03 bảng báo giá trong việc lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ đặt máy chạy thận nhân tạo.

+ Đơn vị đã thực hiện LDLK nhiều dịch vụ nhưng không có lợi nhuận nên đơn vị thực hiện Nghị Quyết 06/2010/NQ-HĐND là đi thuê lựa chọn đối tác và nhà đầu tư trong việc cho thuê máy thực hiện dịch vụ chạy thận nhân tạo

- Ds. Thông: Không thiếu thuốc cho dịch vụ chạy thận nhân tạo. Đạm cho bệnh nhân có thiếu một ít do lượng bệnh nhân tăng hơn so với dự kiến ban đầu khi thực hiện đấu thầu

- Cn. Thủ:

+ Đang vướng một số cơ sở pháp lý để thực hiện, đề án xây dựng năm 2016 nhưng đến 2018 mới bắt đầu thực hiện được, trong đó khó khăn nhất là thực hiện được chủ trương chỉ đạo của SYT tại Công văn số 1435/SYT-KHTC ngày 09/7/2020 về việc Chủ trương cho thuê máy chạy thận nhân tạo; đơn vị căn cứ theo Nghị quyết số 06/2010/NQ-HĐND tuy còn hiệu lực tại địa phương tỉnh Đắk Nông nhưng lại chưa phù hợp với Nghị định 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 về quy định chi tiết một số điều của Luật quản lý sử dụng tài sản công đã có hiệu lực….(Các Thông tư, Nghị định mới được ban hành nhưng tại địa phương còn chậm ban hành văn bản hướng dẫn áp dụng mới hoặc thay thế, nhiều văn bản mới ra đời dẫn đến đơn vị còn chưa nắm bắt được kịp thời).

+ Đơn vị chưa giải thích việc cấu thành giá thuê máy 164.000đ/ca. Việc này đơn vị căn cứ vào 03 bảng báo giá của các nhà cung cấp và dựa theo giá trúng thầu của một số đơn vị sự nghiệp công trong thời gian cho phép.., số ca máy phải đảm bảo chạy đủ trước khi bàn giao tài sản về cho đơn vị sử dụng (3.000ca) để xác định giá thuê máy tính trên 01 ca chạy (đơn vị đã đã cung cấp hồ sơ tài liệu cho đoàn). Trong đó có hệ thống Ro được lắp đặt miễn phí cho công tác chạy thận (nhà đầu tư không tính chi phí đầu tư hệ thống này), tuy nhiên cần xác định rõ giá trị để có cơ sở cho việc lập kế hoạch bảo dưỡng, bảo trì và xác lập quyền sử hữu tài sản về sau.

+ Cấu thành VTYT thực tế sử dụng cho bệnh nhân/ca chạy thận có tổng giá trị thấp không thể thấp hơn trong Báo cáo số 701/BC-TTYT theo ý kiến của đoàn kiểm tra vì việc đánh giá tình hình thu chi và phương án thu giá của các năm từ 2019-2021 nên có sự dao động trong giá thành vật tư hàng hóa; theo yêu cầu tại công văn số 2293/SYT-KHTC thì việc tổng hợp đánh giá tổng thu và chi phí phát sinh cho thực hiện dịch vụ kỹ thuật này (đơn vị phải báo cáo tổng chi phí phát sinh bao gồm chi phí tiền lương thực hiện, đơn vị phải chạy ca 3 nên phát sinh chi phí làm thêm giờ, chi phí thực tế cao hơn định mức do không tái sử dụng được vật tư…là đúng với thực tế báo cáo).

+ Việc giá dịch vụ chưa kết cấu đủ chi phí trong đó có chi phí khấu hao tài sản cố định, theo báo cáo số 701/BC-TTYT thì giá đơn vị đề nghị thu tăng thêm là 153.812đ/164.000đ là rất hợp lý và có phần chưa thể tính hết các chi phí phát sinh chung, chi phí phân bổ chi tiết và một số chi phí khác có phần chênh lệch do có đơn giá so sánh theo từng thời kỳ lấy giá làm số liệu báo cáo…(theo giá thu của Bộ y tế ban hành chưa có chi phí khấu hao tài sản, trong khi đơn vị đang phải trả giá thuê máy quy ra tiền khấu hao phải trả cho nhà thầu là 164.000/ca)

- Bs. Tùng:

+ Theo Thông tư 13/2019/TT-BYT chỉ định mức giá trên cơ sở VTY, hóa chất nhưng chưa có giá trang thiết bị.

+ Thời điểm năm 2016 đơn vị bắt đầu xây dựng với rất nhiều khó khăn về cơ sở vật chất và con người, cơ sở pháp lý. Đơn vị đã xây dựng đề án năm 2016 theo Thông tư 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 là hoàn toàn hợp lý (có nhiều loại hình LDLK XHH). Trong đó loại hình thuê máy cũng được xem là liên kết liên doanh, đơn vị chỉ cần xin chủ trương, nếu Đề án chưa phù hợp thì có thể chỉnh sửa và gửi lại 01 bản cho cơ quan quản lý cấp trên là được. Thực tế sau khi có chủ trương của Sở Y tế đơn vị đã có rất nhiều cuộc họp bàn về phát triển dịch vụ này tại đơn vị, và cuối cùng phương thuê máy là phù hợp và chỉnh sửa Đề án gửi cơ quan quản lý, nếu không có phản hồi thì đơn vị sẽ triển khai theo phương án mới. Để triển khai dịch vụ kỹ thuật hạng 1 này cần phải có thời gian chuẩn bị từ con người đến quy trình kỹ thuật, trang thiết bị hệ thống RO, cơ sở hạ tầng,.. Do vậy đơn vị đã bàn bạc thống nhất lựa chọn đối tác tiềm năng đáp ứng đầy đủ tiêu chí và giá thuê thấp hơn mặt bằng chung hiện tại. Đến cuối năm 2016 đơn vị đã có ký hợp đồng khung với đối tác để cam kết triển khai dịch vụ, sau 02 năm thi công, đầu tư TTB, hệ thống RO, sửa chữa cơ sở hạ tầng, đào tạo con người,.. đến năm 2018 đơn vị và đối tác mới chính thức triển khai dịch vụ, và tiến hành ký kết hợp đồng chi tiết cụ thể để làm cơ sở cho việc thanh quyết toán. Do vậy, đơn vị giải trình việc Đề án phê duyệt từ 2016, đến năm 2018 mới chính thức đi vào hoạt động, không phải do lỗi chậm trễ mà thực tế phải thực hiện những nội dung như trên.

+ Việc xây dựng phương án giá chưa thực hiện được cụ thể và rõ ràng, đề nghị Sở Y tế hỗ trợ đơn vị xây dựng giá cho phù hợp. Việc này đơn vị đã quá nhiều lần có ý kiến kiến nghị và đề xuất cũng như xin phê duyệt phương án giá nhưng vẫn không được chấp thuận. Hiện tại giá Bảo hiệm y tế cũng như giá viện phí chưa cơ cấu khấu hao tài sản, do vậy chi phí thuê máy không được cơ cấu trong giá thu dịch vụ, trong khi đó đơn vị vẫn phải trả chi phí này nên rất khó khăn cho việc cân đối chi phí bù đắp dịch vụ này. Đơn vị kiến nghị Bộ Y tế sớm cơ cấu chi phí này, hoặc địa phương tạo điều kiện cho đơn vị được tính chi phí thuê máy để bù đắp cân đối thu đủ chi cho dịch vụ này.

+ Việc xây dựng phương án giá trên cơ sở hướng dẫn của các quy định nhà nước, giá dịch vụ do đơn vị và nhà đầu tư đưa ra theo phương pháp “Mức thu của các hoạt động dịch vụ do Thủ trưởng đơn vị và các bên đối tác thống nhất quyết định trên nguyên tắc bảo đảm bù đắp đủ các chi phí và có tích lũy hợp lý”.

- Bs. Mỹ:

+ Đoàn sẽ tham mưu Ban Giám đốc Sở Y tế chỉ đạo các phòng chức năng hỗ trợ đơn vị để tiếp tục thực hiện dịch vụ chạy thận nhân tạo tại đơn vị nhằm phục vụ tốt cho bệnh nhân.

+ Sở Y tế sẽ hỗ trợ đơn vị trong việc xây dựng phương án giá và phương án cân đối chi phí phát sinh dịch vụ chạy thận nhân tạo ngoài giá thu do nhà nước quy định và trong cơ cấu thu, chi theo phương án tự chủ giai đoạn 2022-2025

V. Kết luận

- Đơn vị đã tiến hành thuê máy thực hiện việc chạy thận nhân tạo từ ngày 20/3/2018 (Hợp đồng thuê máy ký ngày 20/3/2018) khi chưa xin chủ trương của Sở Y tế, đến ngày 03/01/2019 đơn vị đã bắt đầu triển khai thực hiện kỹ thuật chạy thận nhân tạo (đơn vị đã được phê duyệt danh mục kỹ thuật chạy thận nhân tạo tại Quyết định số 316/QĐ-SYT ngày 09/05/2017). Đến ngày 09/07/2020, Sở Y tế có Công văn số 1435/SYT-KHTC đồng ý chủ trương cho đơn vị thuê máy chạy thận nhân tạo để phục vụ nhu cầu của bệnh nhân theo đề xuất của đơn vị tại Tờ trình số 120/TTr-TTYT ngày 25/06/2020 (chưa bao gồm phương án giá thu dịch vụ chạy thận nhân tạo tại đơn vị). Như vậy đơn vị đã thực hiện thuê máy và triển khai dịch vụ chạy thận nhân tạo khi chưa có chủ trương của Sở Y tế (Từ ngày 03/01/2019-09/7/2019), giai đoạn này TTYT huyện Đăk R’lấp hoàn toàn chịu trách nhiệm về dịch vụ chạy thận nhân tạo tại đơn vị mình.

          - Quy trình: Cơ bản thực hiện đúng theo các thông tư Quy định của Bộ Y tế ban hành

          - Thanh toán hồ sơ: Thực hiện theo Quyết định 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012 về việc phê duyệt danh mục định mức tạm thời thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao để làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ y tế

- Về phương án cân đối chi phí chênh lệch (nếu có): Sở Y tế đã có Công văn số 1597/SYT-KHTC ngày 10/07/2022 gửi UBND tỉnh, trong đó có nội dung kiến nghị xử lý chi phí phát sinh thêm của đơn vị theo hướng:

Phương án 1: Đồng ý phương án cho đơn vị cân đối chi phí phát sinh dịch vụ chạy thận nhân tạo ngoài giá thu do nhà nước quy định và trong cơ cấu thu, chi theo phương án tự chủ giai đoạn 2022-2025 (phát sinh mỗi năm theo báo cáo của đơn vị khoảng 562 triệu đồng).

Phương án 2: Trong trường hợp cấp có thẩm quyền thẩm định phương án tự chủ không thẩm định nội dung nêu trên, cho phép đơn vị xây dựng phương án giá trình cấp có thẩm quyền xem xét thực hiện việc kê khai, công khai giá theo các quy định của Luật quản lý tài sản và các văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện.

- Đơn vị cam kết tiếp tục thực hiện việc chạy thận nhân tạo, đề nghị Sở y tế hỗ trợ việc mua thuốc, VTYT cho dịch vụ và cơ sở pháp lý trong thu giá dịch vụ.

VI. Kiến nghị biện pháp xử lý

Với những kết luận nhận xét nêu trên Đoàn kiểm tra kiến nghị:

1. Sở Y tế:

            - Phòng KHTC hỗ trợ đơn vị trong việc xây dựng phương án giá dịch vụ hợp lý, đúng với quy định hiện hành, tạo điều kiện cho đơn vị tiếp tục hoạt động dịch vụ chạy thận nhan tạo phục vụ người dân trên địa bàn.

            - Phòng NVYD hỗ trợ đơn vị trong việc mua thuốc, VTYT phục vụ cho dịch vụ chạy thận nhân tạo tại TTYT huyện Đăk R’lấp.

2. Trung tâm Y tế huyện Đăk R’lấp:

- Khẩn trương rà soát các thủ tục pháp lý, bổ sung, hoàn thiện các thủ tục còn thiếu, đảm bảo cho dịch vụ chạy thận nhân tạo được thực hiện đúng theo quy định.

- Khẩn trương, chủ động cử cán bộ phối hợp phòng KHTC nghiên cứu xây dựng phương án giá phù hợp để tiếp tục thực hiện dịch vụ chạy thận nhân tạo tại TTYT huyện Đăk R’lấp.

Trên là báo cáo kết quả thực hiện việc kiểm tra dịch vụ chạy thận nhân tạo tại Đăk R’lấp theo Quyết định 475/QDD-SYT ngày 13/8/2022 của Giám đốc Sở Y tế Đăk Nông./.